Projets et réalisations des territoires

Ce cycle de sensibilisation est réservé aux professionnels, personnes soucieuses de s’informer
et/ou de se préparer à une formation à l’approche systémique.
Étudier la pertinence de cette approche dans le contexte professionnel du stagiaire en formation.

Programme :
• Introduction à la pensée systémique, axiome de « la logique d’une communication »,
• Comprendre les repères essentiels et les fondements de l'épistémologie systémique,
• Permettre une lecture différente des problématiques familiales auxquelles on est
confronté,
• Initier une réflexion sur l'orientation de sa propre pratique afin d'élargir un champ de
possibles.
• Notions de système, complexité, rétroactions, causalité circulaire, autorégulation,
organisation, contexte…
• Axes principaux de pensée dans une approche systémique.
• Conceptualisation de la famille selon un éclairage systémique.
• Les lois générales qui s’appliquent en système familial,
• Apports complémentaires et perspectives sur la transmission de la vie psychique entre
générations, aperçu sur le « Trans générationnel ».
• Une conception du symptôme : sens et fonction d’un symptôme au sein du groupe
familial.
• La prise en charge thérapeutique : couples et familles.
• L’adaptation de ce modèle aux divers contextes d’aide et de soin,
• Réflexions selon le contexte socioprofessionnel des gestionnaires de cas

Animé par Jean-Luc Poupat, systémicien

Journée de lancement du Pôle Partenaires Aidants, compte-rendu de la réunion du 12 avril 2019

Groupes de travail Pôle Partenaires aidants

1. Groupe de travail n°1 : La communication 
   Compte-rendu de la réunion du vendredi 20 septembre 2019
    
2. Groupe de travail n°2 : La défragmentation
   Compte-rendu de la réunion du vendredi 18 octobre 2019
    
3. Groupe de travail n°3 : Aidants en activité professionnelle
   Compte-rendu de la réunion du vendredi 15 novembre 2019
    
4. Groupe de travail n°4 : Le répit de l'aidant
   Compte-rendu de la réunion du vendredi 29 novembre 2019

Le cadre règlementaire de la Conférence des Financeurs de la Prévention de la Perte d'Autonomie

La conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées – CFPPA – (pdf 1,71 Mo) est l’un des dispositifs phares de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Il a pour objectif de coordonner dans chaque département les financements de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées de 60 ans et plus autour d’une stratégie commune.

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pilote et anime les conférences de financeurs au niveau national. Chaque département est responsable de l’animation de la conférence des financeurs sur son territoire : elle est présidée par le président du conseil départemental, et le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant en assure la vice-présidence.

Au sein de la conférence siègent des représentants des régimes de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie, de l’Agence nationale de l’habitat (ANAH) via ses délégations locales, des fédérations des institutions de retraite complémentaire et des organismes régis par le code de la mutualité. Par ailleurs, la composition de la conférence peut être élargie, en fonction des partenariats locaux, à toute autre personne physique ou morale concernée par les politiques de prévention de la perte d’autonomie.

Les modalités financières

Depuis 2016, les territoires bénéficient d’un soutien financier pour la mise en œuvre de ce dispositif. La CNSA verse aux départements deux concours financiers qui s’ajoutent aux financements existants dans le champ de la prévention pour générer un effet de levier : l’un pour les actions de prévention et l’autre pour le forfait autonomie.

Les modalités de calcul et d’affectation du concours « Autres actions de prévention » sont précisées dans le décret n° 2016-212 du 26 février 2016. Son montant annuel est fixé par un arrêté. Il est réparti entre les départements et métropoles en fonction du nombre de personnes âgées de 60 ans et plus du territoire. Ce concours est financé par les recettes de contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA).

Le concours « Forfait autonomie » est, quant à lui, réparti en fonction du nombre de places ouvertes dans les résidences autonomie du territoire.

Les thématiques du programme

Le programme défini par la conférence porte sur :

• l’amélioration de l’accès aux équipements et aux aides techniques individuelles ;
• l’attribution d’un forfait autonomie attribué via un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) par le conseil départemental aux résidences autonomie (nouvelle dénomination des foyers logements) ;
• la coordination et l’appui des actions de prévention mises en œuvre par les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) ;
• le soutien aux proches aidants ;
• le développement d’autres actions collectives de prévention.

Pour en savoir plus sur le fonctionnement de la conférence des financeurs, consultez le cahier pédagogique.

Pour consulter la liste des projets retenus dans le cadre des appels à projets 2019, cliquez ici.

Le lancement du projet

La MSA Midi-Pyrénées Nord a officiellement lancé la "Charte territoriale des solidarités avec les aînés" sur l'ancien canton de St-Nicolas de la Grave, en organisant une rencontre à destination des acteurs du territoire le 30 mai 2017, à la mairie de Caumont.

Une quarantaine de personnes y ont participé : ils sont élus, acteurs institutionnels ou associatifs, habitants ou professionnels, prêts à travailler ensemble pour agir en faveur des plus de 60 ans.

Le planning du projet 

La démarche que la MSA initie, sera conduite de 2017 à 2020 dans le cadre de son programme national "Charte territoriale des solidarités avec les aînés". Par celui-ci, la MSA propose à l'ensemble des acteurs d'aller plus loin sur la question de la prise en compte des besoins des seniors, en soutenant la lutte contre l'isolement, le développement des solidarités et les services autour des retraités sur les territoires ruraux les plus isolés.

A l'issue de la rencontre, les participants ont exprimé leur intérêt pour le projet et sont prêts à s'y impliquer, avec notamment la Communauté de Communes Terre des Confluences, le Département, la CARSAT, les associations locales (Génération Mouvement, ADMR, ADOM, APAS…), etc….

La démarche peut donc débuter. Il s'agit de nous mobiliser ensemble pour faire un état des lieux de l'existant, repérer les besoins et mettre en place des actions visant à y répondre.

Des groupes de travail se sont constitués pour réaliser le diagnostic et construire un plan d'actions couvrant 4 champs d'actions :

• le soutien au lien social,
• la valorisation de l'expérience des aînés,
• le développement des services de proximité,
• la promotion du bien vieillir.

Contexte du projet 

Le 13 mars 2017, la ville de Montauban, la Communauté d'Agglomération du Grand Montauban, l'Agence Régionale de la Santé (ARS) et le Conseil Départemental ont signé le contrat local de santé du Grand Montauban. Ce contrat se veut être un instrument de la consolidation du partenariat local sur les questions de santé dans le but de:

• d'améliorer les contextes sociaux et environnementaux qui déterminent, à plus ou moins long terme, l'état de santé au niveau local;
• de faciliter l'accès des personnes notamment "démunies", aux droits, aux soins, aux services et à la prévention;
• d'assurer la promotion et le respect des droits des usagers du système de santé. 

Les signataires se sont engagés pour mieux coordonner les actions en faveur des populations les plus vulnérables: les jeunes, les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies psychiatriques. 

Axes de travail et fonctionnement du CLS

A l'échelle du Grand Montauban et à la suite d'un diagnostic partagé, le Contrat Local de Santé permet d'élaborer un programme d'actions de lutte contre les inégalités sociales de santé et s'articule autour de 3 grands axes stratégiques: 

• Axe 1: consolidation et développement d'actions de prévention auprès des publics ciblés: en faveur des jeunes, des personnes en situation de précarité et des personnes âgées à domicile.
• Axe 2: coordination des acteurs du champ de la santé mentale: réflexion sur la mise en place d'un Contrat Local en Santé Mentale et repérage de la souffrance, orientation, analyse des besoins, renforcement de la coordination de la prise en charge des personnes en souffrance psychique (jeunes et adultes) et de la coordination des acteurs.
• Axe 3: information et sensibilisation sur l'accès aux droits pour tous. 

Un comité de pilotage, animé par l'Agence Régionale de Santé Occitanie, assure la coordination, le suivi et l'évaluation. Il est constitué d'un représentant de l'ARS, de la présidente du Grand Montauban ou d'un représentant, du Maire ou d'un représentant et de la Présidente du Centre Communal d'Action Sociale ou d'un représentant. 

Un comité technique, instance d'accompagnement de la démarche CLS, sera composé du Service Développement Social Urbain du grand Montauban, du Conseil Départemental de Tarn-et-Garonne et de la délégation départementale de l'ARS 82.

Le 15 septembre 2017, la commune de Montauban aux côtés de l'Agence Régionale de la Santé, s'est engagée à porter un Conseil Local de Santé Mentale (CLSM).

Il s’agit d’une plateforme de concertation et de coordination entre les élus locaux d’un territoire, la psychiatrie, les usagers et les aidants. Il a pour objectif de définir des politiques locales et des actions permettant l’amélioration de la santé mentale de la population.

Trois ateliers autour de la prévention et du repérage des troubles, de la confidentialité et de la transmission des informations entre professionnels, mais aussi de l’insertion des personnes atteintes de troubles dans la cité ont été organisés. 

Le 15 octobre 2014, la Communauté de Communes de la Lomagne Tarn-et-garonnaise, la commune de Beaumont-de-Lomagne, l'ARS et le Conseil Départemental 82 ont signé un contrat local de santé. Il vise à réduire les inégalités sociales et en santé en partenariat avec les acteurs locaux et les élus. 

Présentation du CLS Terres des Confluences

L’ex Communauté de Communes Terres de Confluences a lancé la démarche en 2015 pour l’élaboration du CLS à l’échelle des 6 communes : Montesquieu, Boudou, Durfort-Lacapelette, Lizac, Castelsarrasin, Moissac.

Dans un premier temps, un portrait socio-sanitaire de ce territoire a été réalisé par l’Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées (IREPS) en s’appuyant sur les caractéristiques suivantes :

• Les caractéristiques de la population et du territoire 
• Les déterminants sociaux 
• Les situations de précarité 
• Les déterminants environnementaux de santé 
• L’état de santé 
• Les recours aux soins et à la prévention 
• L’offre de soins et de services

Ce portrait a permis à l’ARS de dégager des problématiques prioritaires, qui ont été explorées plus finement par un diagnostic qualitatif.

Dans un second temps, l’ARS a mandaté l’IREPS pour récolter des données qualitatives auprès des principaux acteurs du territoire (associations caritatives, médecins généralistes et spécialistes, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes, etc.).

Une démarche participative

Au vu des enjeux, les élus de l’ex Communauté de Communes Terres de Confluences avaient souhaité compléter ce diagnostic en associant pleinement les acteurs locaux à l’élaboration de ce contrat en leur demandant de répondre à un questionnaire.

Suite à la fusion, les élus ont approuvé, par délibération du 7 novembre 2017, le lancement de la démarche du Contrat Local de Santé à l’échelle du périmètre de la Communauté de Communes Terres des Confluences.

Un portrait sanitaire a été établi par l’Agence Régionale de Santé (ARS) à l’échelle des 22 communes et il en ressort trois orientations principales pour le CLS :

1. Renforcer les actions de prévention auprès de publics ciblés (Promotion de la Santé et Education Pour la Santé): jeunes (conduites addictives, vie affective et sexualité, nutrition); personnes en situation de précarité; personnes âgées à domicile.
2. Rendre l’offre plus visible pour les habitants et les professionnels intervenant sur le territoire et anticiper les évolutions nécessaires: place du Centre Hospitalier Intercommunal de Castelsarrasin (CHIC) (services médicaux et actions développées par le CHIC); repérage des dispositifs et services; accompagnement médico-social; veille sur l’évolution de l’offre de soin du territoire et mobilisation des outils du Pacte Territoire Santé.
3. Faciliter la coordination des acteurs du territoire (professionnels libéraux, associations, institutionnels).

Un Contrat Local de Santé avec l’ARS va être signé pour une durée de 3 ans et le groupe de travail, en charge de suivre ce projet, devra définir un programme d’actions pluriannuel.

Pour plus d'informations, consultez le site de la Communauté de Communes Terres des Confluences.

Présentation du contexte

Un des enjeux de la loi de modernisation de notre système de santé est de recentrer le système de santé sur les soins de proximité, à partir du médecin généraliste.
Dans cette perspective, la loi prévoit la mise en place de fonctions d’appui pour la coordination des parcours de santé complexes qui visent à apporter une réponse aux professionnels, et en particulier aux médecins traitants, dans la prise en charge des situations complexes.

En effet, les professionnels de santé, et en particulier les médecins traitants, sont de plus en plus souvent confrontées à des patients qui présentent plusieurs pathologies, elles-mêmes associées à des problèmes sociaux, psychosociaux ou économiques face auxquels un soutien est nécessaire.

Trois services aux professionnels

Les fonctions d’appui de la plateforme ont pour objectifs d’apporter ce soutien aux professionnels pour la prise en charge des situations complexes, sans distinction d’âge ni de pathologie, à travers 3 types de services :

• Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales de leurs territoires afin de répondre aux besoins des patients avec toute la réactivité requise : la plateforme peut par exemple identifier une aide à domicile pour un patient, orienter vers une place en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD)…
• Appui à l’organisation des parcours complexes, dont l’organisation des admissions et des sorties des établissements : la plateforme apporte une aide pour coordonner les interventions des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour du patient.
• L’appui aux professionnels de 1er recours et aux équipes hospitalières pour les admissions et des sorties des établissements est particulièrement nécessaire dans les 30 à 90 jours après la sortie, période la plus à risque pour les ré hospitalisations.
• Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination, en apportant un appui opérationnel et logistique aux projets des professionnels.

La constitution des plateformes territoriales d’appui

Pour organiser les fonctions d’appui sur les territoires, les agences régionales de santé (ARS) peuvent mettre en place des plateformes territoriales d’appui (PTA), en s’appuyant sur les initiatives des professionnels et en privilégiant celles des professionnels de santé de ville et des communautés professionnelles territoriales de santé visant au maintien à domicile.

Les plateformes ne constituent pas un acteur supplémentaire dans les territoires : elles viennent mettre en cohérence les dispositifs existants, dans une logique de missions partagées, pour proposer un guichet unique au carrefour des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. L’objectif n’est pas d’aboutir à un modèle unique de plateforme : elles auront des modèles organisationnels variés, en fonction des besoins diagnostiqués et des acteurs en place dans les territoires.

Le déclenchement des services de la plateforme par le médecin traitant ou un professionnel en lien avec le médecin traitant exprime la volonté forte d’inscrire les PTA dans le cadre d’une meilleure organisation des soins au profit du patient. Si un autre professionnel que le médecin traitant souhaite déclencher le recours à la plateforme, le médecin traitant est systématiquement contacté par le professionnel requérant, ou à défaut par la plateforme, afin de valider le déclenchement.

Pour consulter le projet de la PTA 82. 

Détection des situations au renoncement aux soins

Le renoncement renvoie à des soins non satisfaits alors que les personnes en déclarent le besoin: le renoncement est déclaratif et durable dans le temps (impossibilité durable ou définitive d'accéder à l'offre de soins dont elles ont besoin). Il ne concerne pas uniquement les personnes très précaires, sans couverture maladie complémentaire, etc. Renoncer à des soins ne signifie pas être en rupture totale avec le système de soins: dans de nombreux cas, il s'agit de personnes qui réalisent des soins "de base" ou dans le cadre d'une Affection Longue Durée mais qui ne réalisent pas les autres soins, notamment dentaires et optiques à cause d'un reste à charge trop élevé. 

Une réponse concrète au phénomène de renoncement aux soins

Objectif: accompagner les assurés en situation de renoncement aux soins vers la réalisation effective du soin, que ce renoncement ait pour origine une absence de droits ouverts et/ou complémentaire santé, un problème de guidance dans le système de santé et/ou un problème de financement des soins à réaliser. 

• Une équipe de conseillers spécialisés, une ligne téléphonique et une adresse mail dédiées
• Des détecteurs internes CPAM: accueil, centres d'examens de santé, service social et service médical
• Des partenaires détecteurs externes: Maisons des Solidarités Départementales, CCAS, missions locales, associations, professionnels de santé, Pôle Emploi, etc.

Sur quelles situations et comment saisir la plate-forme d'accès aux soins? 

1. Vous constatez que la personne n'a pas pu ou ne pourra pas réaliser les soins dont elle a besoin ou la personne vous déclare elle-même avoir des besoins de soins qu'elle ne peut pas réaliser. 
2. Vous expliquez le rôle de la plate-forme d'accès aux soins, vous recueillez le consentement oral de la personne pour être accompagnée par un conseiller de la CPAM pour la réalisation de ses soins
3. Vous transmettez le formulaire de saisine renseigné, a minima, avec ses nom, prénom, numéro de sécurité sociale, numéro de téléphone et la nature des soins non réalisés pour qu'elle puisse être recontactée rapidement ainsi que votre mail si vous souhaitez être informé(e) de la prise en charge et du suivi par mail à pfidass.cpam-montauban@assurance-maladie.fr

La personne est recontactée dans un délai de 8 à 10 jours. L'accompagnement est réalisé par un interlocuteur unique. La conseillère PFIDASS réalise un bilan des droits, prend contact avec la personne et construit un plan d'accompagnement adapté à la situation et à l'autonomie de chacun pour garantir la réalisation des soins. Selon le cas, elle peut: 

• attribuer et/ou expliquer les droits (CMU, ACS, aides action sanitaire et sociale)
• aider au choix d'une complémentaire santé
• élaborer des plans d'aides financières associant d'autres partenaires
• orienter vers le professionnel de santé le plus adapté
• proposer un accompagnement social des personnes vers le service social
• orienter vers un bilan de santé au centre d'examens de santé
• proposer des actions de prévention

Le partenaire détecteur est informé, tout au long de l'accompagnement (début d'accompagnement, absence de réponse, abandon, réalisation des soins).

Naissance du projet

La méthode M.I.A.M (Manger.Informer.Aider,Maintenir) est née d’une enquête nutritionnelle réalisée par l’APAS 82 auprès de ses bénéficiaires.

Cette étude, avait pour but, de suivre pendant 1 année, un groupe de personnes et de mettre en évidence, à partir de leurs comportements alimentaires, des éventuelles pertes de poids et de comprendre si des solutions étaient proposées, dans un souci de limiter les risques de dénutrition.

Les résultats nous ont permis une mise en exergue du risque important de dénutrition dès lors qu’une perte d’autonomie est constatée. Au-delà de ce risque, nous avons pu constater que la dénutrition est une problématique aux conséquences graves qui est souvent mal considérée et pas traitée.

Pourtant, il existe des solutions simples qui permettraient aux personnes à risque de dénutrition ou dénutries de maintenir ou retrouver leur poids de forme et ainsi de ne pas aggraver leur perte d’autonomie.

Une nouvelle réponse au maintien à domicile

La dénutrition est une cause récurrente de placement en EHPAD. Ainsi, la méthode M.I.A.M est une nouvelle réponse au maintien à domicile.

La méthode M.I.A.M est aujourd’hui co-portée par l’APAS 82 et Laurence PITET, nutritionniste.

La méthode M.I.A.M bénéficie pour l’exercice 2016-2017 du soutien de Nestle Health Science, des institutions de retraite Klesia et de la CNSA au titre de la Conférence des Financeurs de Tarn et Garonne.

Pour plus d'informations, consultez le site internet http://miam-nutrition.fr/

Le contexte 

Un engagement du CA de la MSA Midi Pyrénées Nord à :

• Répondre à l’appel à projet « Proposer un service de répit à domicile de type Bulle d’air® », lancée par la CCMSA,
• Déployer ce projet à compter du mois de janvier 2018 sur le département du Tarn et Garonne, puis ensuite à l’échelle de Midi Pyrénées Nord
• S’appuyer sur l’offre de service de la MSA, Présence Verte aide à domicile 82, pour mettre en œuvre ce projet,
• Accompagner financièrement sur les trois premières années la montée en charge de l’activité du service de répit à domicile de type Bulle d’air® (15 000 à 20 000 €/an),
• Développer cette démarche de projet en prenant appui, entre autre, sur la dynamique inter régime et le Conseil Départemental 82.

Le service Bulle d’Air

Notre service est inspiré du baluchonnage québécois. Il s'en différencie par :

• Une cible élargie à tous les aidants de personnes fragilisées (pas seulement pas la maladie d’Alzheimer)
• Une durée minimal d’intervention abaissée à une demi-journée.

Les spécificités

Un service spécialiste du répit à domicile qui propose des interventions « à la carte » :

• d’aide au répit en journée
• de gardes de nuit
• de « relayage » 24h/24h

Le Sénat a validé, le 14 mars 2018, le principe de l'expérimentation du baluchonnage ou relayage.

Pour plus d'informations, consultez le site internet www.repit-bulledair.fr

Les SPASAD (services polyvalents d’aide et de soins à domicile) sont des services assurant à la fois les missions d’un SSIAD (service de soins infirmiers à domicile) et celles d’un service d’aide à domicile. Ils proposent à la fois des soins infirmiers et des aides à domicile.

Les services rendus par les SPASAD présentent de nombreux intérêts pour les personnes âgées : les personnes ne sont plus obligées de faire appel à deux services, ni de coordonner leurs interventions. Les démarches et le dialogue avec le service intervenant à domicile sont facilités pour les personnes et les familles. Elles disposent d’un interlocuteur unique pour la mise en place de l’intervention, son suivi, qui sont assurés par une même équipe.

Quelles conditions d’interventions ?

Pour la partie soins infirmiers, les SPASAD dispensent des soins infirmiers dans les mêmes conditions que les SSIAD. Ces soins ne peuvent être délivrés que s’il y a une prescription médicale.

Pour la partie aide à domicile, les SPASAD apportent des prestations d’entretien du cadre de vie et des prestations d’aide à la personne. Ils interviennent dans les mêmes conditions que les services d’aide à domicile. Pour ces interventions, il n’est pas nécessaire d’avoir une prescription médicale.

Quel coût ?

Le coût des interventions pour les soins infirmiers est pris en charge par l’Assurance maladie. Il n’y a pas d’avance de frais demandée à la personne.

Le coût des interventions d’aide à domicile est  à la charge de la personne. Il peut être pris en charge en partie par différentes aides (notamment l’APA, les aides des caisses de retraite et les aides des complémentaires santé), sous réserve d’être éligible à ces aides.

Pour bénéficier de l’intervention d’un SPASAD pour des soins infirmiers, il est nécessaire d’avoir une prescription médicale, comme dans le cadre d’un recours à un SSIAD. Il faut également être âgé de plus de 60 ans ou être en situation de handicap.

Pour plus d'informations, consultez le portail national d'information pour l'autonomie des personnes âgées et l'accompagnement de leurs proches.